КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ ПЛЕЧЕВОГО, КЛЮЧИЧНО-АКРОМИАЛЬНОГО И ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНОГО СУСТАВОВ.
Г.А.Иваничев, «Мануальная медицина».
Естественно, в описание болезненности суставов этой локализации не включены клинические синдромы, обусловленные структурными патологическими процессами. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ плечевого сустава, как и суставов позвоночника, является обратимой, т.к. в основе этой патологии лежит НАРУШЕНИЕ СУСТАВНОЙ ИГРЫ.
Спонтанная болезненность мягких тканей сустава может быть обнаружена в местах прикрепления сухожилий к костным выступам. Следует подчеркнуть, что локализация боли и ее источник могут и не совпадать вместе. Так миогенные тригтерные пункты подлопаточной мышцы не проявляются местной болезненностью. Отраженная боль при этой ситуации определяется в зоне средней порции дельтовидной мышцы, особенно в ночное время суток. Для уточнения источника боли в таких случаях, кроме кинестезической пальпации, необходимо пользоваться ИЗОМЕТРИЧЕСКИМ НАПРЯЖЕНИЕМ ИССЛЕДУЕМОЙ МЫШЦЫ с преодолением сопротивления. Болезненное напряжение при отведении полностью приведенной руки означает повреждение надостной мышцы, при наружной ротации — повреждение подостной, при сгибании — длинной головки двуглавой и т.д.
СИНДРОМ БОЛЕЗНЕННОГО ПЛЕЧА. Часто этот синдром называют плечелопаточным периартрозом. В отечественной литературе этот синдром считали облигатным проявлением шейного остеохондроза как результат развития дистрофического процесса под влиянием дискогенных ирритативных процессов (Попелянский Я.Ю., 1966). Последующие исследования показали, что синдром болезненного плеча — это многокомпонентная патологическая система, включающая изменение связок, мышц, фасций, бурсы и суставных поверхностей плечевого сустава (Зулкарнеев Р.А., 1979).
В патогенезе синдрома болезненного плеча и его осложнения — приводящей контрактуры — следует выделять несколько основных этапов.
НАЧАЛЬНЫЙ ЭТАП СИНДРОМА болезненного плеча характеризуется преобладанием локального патологического фактора над регионарным или генерализованным. Этот фактор может быть представлен функциональными блокадами суставов этой локализации (ключично-акромиальный, ключично-грудинный, верхних ребер, самого плечевого сустава), миофасциальными, периостальными, связочными триггерными пунктами. В ряде случаев в основе местных алгических процессов могут лежать органические (воспалительные, дистрофические) изменения. Локализация названных патологических участков в формировании болезненности плеча в покое и движении решающего значения не имеет, они проявляются характерным стандартным болевым синдромом в области плечевого сустава и, в особенности, при его отведении.
СЛЕДУЮЩИЙ ЭТАП ПАТОГЕНЕЗА характеризуется активацией процессов контрактильности мышц, приводящих плечевой сустав. Этими мышцами являются: большая грудная, подлопаточная, подостная, большая круглая, широчайшая мышца спины.
Под влиянием любого триггерного феномена облегчаются полисинаптические рефлекторные реакции как результат повышения возбудимости спинного мозга. Реализуются рефлекторные ответы раньше всего мышцами приводящей группы, филогенетически специализированными на схватывании и обхватывании. В свою очередь, повышенная активность мышц аддукторов плечевого сустава реципрокно выключает мышцы, отводящие плечевой сустав. В результате этого самоактивирующегося процесса формируется устойчивое патологическое состояние — детерминантная система в нейромоторной системе шейно-плечевой мускулатуры. Клиническая картина этой стадии заболевания хорошо известна — боль при отведении плеча в мягких тканях, окружающих сустав, хотя объем движений в суставе практически не ограничен, но совершается с болью.
Наибольшего внимания заслуживает болезненное отведение плеча. При этом нередко наблюдается преодолеваемая боль (painful arc no Gyriax): пациент чувствует боль при достижении определенного угла отведения плеча — менее 90°, после преодоления этого угла рука свободно поднимается до горизонтали. В отечественной литературе этот симптом называют симптомом Довборна (Попелянский Я.Ю., 1988). Причина этого феномена состоит в том, что головка плечевой кости, окруженная манжеткой ротаторов, в норме во время абдукции "подныривает" под клювовидно-акромиальную связку, проскальзывая по подакромиальной сумке. При повреждении же сумки или манжеты ротаторов происходит затруднение скольжения до "подныривания", после же головка плечевой кости уходит от связки вниз и болезненное трение исчезает. При этом часто отмечается диссоциация между активным и пассивным отведением — пассивное отведение может быть совершено в полном объеме, тогда как пациент не может удержать отведенную руку из-за боли в плече (симптом Леклерка).
Длительно существующий контрактильный процесс с течением времени осложняется развитием дистрофического процесса в мышцах, участвующих в этой патологической активности. Происходит это не только в силу изменения метаболизма тканей, участвующих в контрактильном процессе, но и вследствие изменения нейротрофического контроля (неимпульсной активности) мотонейронов спинного мозга, функциональное состояние которых качественно меняется вследствие изменения проприоцепции триггерных пунктов, участков дистрофического процесса.
Клинически это выражается уменьшением активности контрактильного компонента при нарастании ограничения движения за счет диффузного уплотнения мягких тканей. Проявляется это синдромом замороженного плеча, интенсивность болей при этом несколько уменьшается, но дефект моторики значительно нарастает. Отведение плеча резко ограничено и осуществляется за счет лопатки. Пальпаторно область сустава и окружающих мышц воспринимается как гомогенная зона болезненного уплотнения. Пассивное растяжение резко усиливает боль. С течением времени, не обязательно в результате лечения, интенсивность патологических процессов уменьшается.
Репаративные саногенетические процессы способствуют обратному развитию симптомов, причем восстановление функции происходит через фазу увеличения активности контрактильных мышц. На этой стадии увеличена активность подлопаточных мышц. Увеличение ее активности формирует особую клиническую картину, когда во время движения болей в плече нет, объем движений не ограничен. В то же время, ночью, в покое больного беспокоит боль в области дельтовидной мышцы. БОЛЬ эта является отраженной ИЗ МИОГЕННОГО ТРИГГЕРНОГО ПУНКТА ПОДЛОПАТОЧНОЙ МЫШЦЫ, о существовании которого пациенты не знают, могут не догадываться и невнимательные специалисты. Пальпация мышцы в положении лежа на спине позволяет установить истинную причину описанной боли.
Естественно, дистрофические изменения развиваются не только в мышцах, но и в связочно-фасциальных элементах, особенно капсулы, сустава.
Наш клинический опыт позволил установить наличие обязательных трех функциональных блокад суставов этой зоны: КЛЮЧИЧНО-АКРОМИАТЬНОГО, ПЕРЕХОДА C7-TH, И I РЕБРА. По этой причине мобилизация этих суставов и релаксация подлопаточной мышцы являются обязательными в "наборе" лечебных приемов.
Без лечения весь комплекс изменений завершается к 8-10 месяцам, причем объем движений в плечевом суставе, особенно отведения по завершении процесса значительно увеличивается, но не достигает преморбидного уровня.
Конечно же, в повседневной клинической практике мы встречаемся большей частью с функциональной патологией плечевого сустава, основными клиническими проявлениями которой являются легкая или умеренная боль в плече и нарушение движения в каком-либо направлении, в основном, отведении.
